¿Qué lecciones deja que el expresidente de EE.UU. Jimmy Carter decida morir en su casa?
Marysabel E. Huston-Crespo
(CNN Español) — El expresidente de Estados Unidos Jimmy Carter anunció recientemente que suspendía todos los tratamientos médicos y decidía pasar el tiempo que le queda en su casa con cuidados paliativos. El Dr. Elmer Huerta explica en este episodio parte de la historia clínica de Carter con el cáncer, el tratamiento que recibió y qué hay detrás de decidir morir en su casa.
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El anuncio sobre la salud del expresidente Jimmy Carter
Recientemente se anunció que Jimmy Carter, de 98 años y presidente de Estados Unidos entre 1977 y 1981, renunció a recibir cualquier tipo de tratamiento médico en un hospital, y ha decidido pasar el tiempo que le queda con cuidados paliativos en su casa.
Hay dos aspectos relacionados con la salud de Carter que examinaremos en el episodio de hoy.
Primero: conocer qué tipo de tratamiento médico recibió el exresidente hace casi nueve años, cuando se le diagnosticó un cáncer muy avanzado, que presentaba incluso siembras o metástasis cerebrales, Y segundo: una situación que me atrevo a decir que todos —excepto aquellos que sufran una muerte súbita— algún día tendremos que tomar, y que consiste en decidir cómo y dónde queremos morir.
Veamos el primero: el tratamiento del cáncer en 2015.
¿Qué tratamiento recibió Carter?
En una conferencia de prensa, Carter informó el 20 de agosto de 2015 que a principios de ese año, estando de viaje en Guyana, presentó algunos síntomas que no detalló, y que al regresar a Estados Unidos, y después de una consulta médica, fue informado de que tenía un tumor de dos centímetros en el hígado, cuya biopsia fue informada como melanoma maligno, uno de los cánceres más agresivos que puede sufrir un ser humano.
Carter agregó que tenía cuatro tumores cerebrales, considerados como metástasis del cáncer en aquel órgano.
El expresidente dijo, con toda tranquilidad y mucha resignación, que había tenido una vida maravillosa y que ponía su salud en manos de Dios y de sus médicos. Reportando que ese mismo día iniciaría tratamiento de radiación cerebral.
No se volvió a escuchar de Carter hasta cuatro meses después.
El domingo 6 de diciembre de 2015, durante las clases dominicales que ofrecía en una iglesia de Georgia, el expresidente informó que estaba libre de cáncer y que una resonancia magnética de su cerebro mostró que el cáncer había desaparecido. También que sus médicos lo consideraban libre de la enfermedad.
La terapia a la que fue sometido Jimmy Carter
En los días siguientes se informó que, además de la cirugía inicial del hígado y del tratamiento con radiación anunciados en agosto, Carter recibió cuatro dosis de un nuevo medicamento llamado pembrolizumab, el cual había sido aprobada por la Administración de alimentos y medicamentos de Estados Unidos en septiembre anterior, justamente para el cáncer tipo melanoma que él sufría.
Sin duda, el nuevo medicamento, capaz de cruzar la barrera hematoencefálica o defensa natural del cerebro para protegerlo de sustancias químicas, se había concentrado en cantidad suficiente en el cerebro de Carter y había destruido el cáncer.
El pembrolizumab pertenece a una nueva categoría de tratamiento contra el cáncer, la inmunoterapia. Es considerada como la cuarta categoría de tratamientos contra esa enfermedad, que desde el siglo pasado incluye a la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
Recordemos que la quimioterapia actúa directamente sobre las células cancerosas, afectando también a las células normales del organismo, especialmente a aquellas que tienen mayor rapidez de división, como las de la sangre y el aparato digestivo.
Por su parte, los medicamentos de inmunoterapia no atacan directamente a las células cancerosas. Sino que estimulan al sistema inmunitario o de defensa para que este destruya a las células cancerosas.
El pembrolizumab y otros medicamentos de su clase son entonces medicinas inteligentes que dirigen al sistema inmunológico para que elimine las células cancerosas.
Revisemos el interesante modo en el que funciona el pembrolizumab.
¿Cómo funciona el pembrolizumab?
En primer lugar es importante recordar que el sistema inmunológico del ser humano usa células inteligentes llamadas linfocitos T para patrullar el organismo en busca de células cancerosas y destruirlas, impidiendo que crezcan los tumores.
Para identificar a las células sanas y no hacerles daño, los linfocitos T usan unos receptores localizados en su superficie, llamados PD-1, los cuales —para respetar a las células sanas— deben unirse a receptores celulares PD-L1.
En otras palabras, si las células tienen receptores PD-L1 no son destruidas por los linfocitos T, porque piensan que esas células no son cancerosas.
Aquí ocurre algo muy interesante, pues en su afán de sobrevivir y perpetuarse las células cancerosas producen gran cantidad de receptores PD-L1 en su superficie, los cuales engañan a los linfocitos T, que, al no reconocer a las células malignas como cáncer, no las destruyen.
Entendido eso, ahora podemos entender cómo funciona el pembrolizumab.
Lo que hace ese medicamento es desactivar al receptor PD-1 del linfocito T que, como dijimos, es su localizador de células sanas, hecho que permite que el linfocito T no se deje engañar y pueda reconocer y destruir a las células cancerosas.
El resultado final de esa acción es que ahora millones de linfocitos son capaces de reconocer a las células cancerosas y destruir el tumor.
El efecto de esta terapia en el expresidente Jimmy Carter
Pues, al parecer, eso fue lo que pasó con el expresidente Carter.
Su tratamiento con pembrolizumab fue tan exitoso que destruyó completamente las células cancerosas de su organismo, permitiéndole permanecer libre del cáncer desde 2015.
El éxito del tratamiento fue tan grande que muchas personas con cáncer les piden a sus médicos que “les den el mismo tratamiento que recibió el expresidente Carter”.
Esa es, sin duda, una prueba de la eficacia que tiene la inmunoterapia en algunas personas.
Pero la segunda lección que nos deja el caso de la enfermedad del expresidente Carter es su decisión, anunciada por la Fundación Carter el 18 de febrero, de que “después de una serie de breves estadías en el hospital, el expresidente de EE.UU. Jimmy Carter decidió hoy pasar el tiempo que le queda en casa con su familia y recibir cuidados paliativos, en lugar de una intervención médica adicional y que cuenta con todo el apoyo de su familia y su equipo médico“.
En otras palabras, la voluntad del expresidente Carter es morir en su casa, no en el hospital.
La medicalización de la muerte
Al respecto, a pesar de que las estadísticas indican que la mayor parte de personas en Estados Unidos desearían morir en su casa, la mayoría muere en una institución de salud, ya sea un hospital o en casas para personas de edad avanzada.
Pero eso no siempre ha sido así. Veamos, por ejemplo, cuál ha sido la tendencia sobre morir en la casa durante los últimos años en Estados Unidos.
A inicios del siglo pasado, la gran mayoría de personas en Estados Unidos morían en su casa y muy pocas en el hospital. Ya en 1949 las cosas se igualaron, viéndose que la mitad de las muertes ocurrían en casa y la otra mitad en una institución de salud.
En 1958, ya solo el 40% de muertes ocurrían en la casa, cifra que bajó al 26% en 1980, llegando a su punto más bajo en 1987, cuando solo el 15% de personas mayores de 65 años murió en su casa.
Es reciente, en los últimos años, cuando esa tendencia se ha ido revirtiendo, documentándose que las muertes en casa para personas mayores de 65 años aumentaron a 21% en 1997 y a 24% en 2007.
En otras palabras, durante el último siglo, debido a la proliferación de unidades de cuidados intensivos, ventiladores mecánicos y otros métodos de soporte de pacientes graves, ha ocurrido el fenómeno de medicalización de la muerte, en la cual puede mantenerse a una persona muy grave viva durante varias semanas en un hospital.
En esta situación colaboran —en mi opinión— la idea de que la muerte es el enemigo de la medicina y el deseo de médicos y familiares de prolongar la vida el mayor tiempo posible en un hospital.
Morir en casa, ¿un privilegio?
Al respecto, son múltiples las razones por las cuales las personas mueren en su casa o en el hospital.
Una de ellas es el estado socioeconómico de la familia, habiéndose descrito en un estudio estadounidense que las personas que pertenecen a una minoría y aquellas con menor nivel educativo tienen mayor tendencia a tener una muerte hospitalaria, mientras que, al revés, las personas con mayor educación, mayor soporte social, más medios económicos y que mueren de cáncer prefieren hacerlo en la casa.
Un estudio australiano hecho en 49 países encontró que esa realidad se traduce a nivel global, habiéndose visto que el 60% de los habitantes de países de bajos ingresos económicos muere en su casa, comparado con solo 27% de las personas que viven en países de ingreso económico alto.
Esta situación, al igual que el estudio estadounidense, refleja el acceso al soporte familiar y a los servicios de salud en esas regiones, pues es fácil imaginar que debe ser muy difícil cuidar a una persona muy enferma en la casa cuando todos tienen que trabajar para mantenerse.
A propósito, ¿has pensado alguna vez en dónde te gustaría morir si tuvieras una enfermedad crónica terminal? ¿En tu casa o en el hospital?
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